אני מצהיר/ה כי ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
אני מצהיר/ה כי איני משתעל/ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה
למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
אני מצהיר/ה שלא הייתי במגע קרוב עם חולה קורונה מאומת ב-14 ימים האחרונים.
